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Êtes-vous prêt à cesser de fumer?
ÉTAPE 1
Répondez aux questions ci-après.
Préparez-vous à l'arrêt du tabac
Quand prévoyez-vous arrêter?
JJ/MM/AAAA
Évaluez votre dépendance à la nicotine
1. Combien de temps après votre réveil fumez-vous votre première cigarette?
*requis
Moins de 5 minutes
De 6 à 30 minutes
De 31 à 60 minutes
Plus de 60 minutes
2. Trouvez-vous difficile de vous retenir de fumer dans les endroits où il est défendu de le faire?
*requis
Oui
Non
3. À quelle cigarette vous serait-il le plus difficile de renoncer?
*requis
La première
Toute autre
4. Combien de cigarettes fumez-vous par jour?
*requis
10 ou moins
De 11 à 20
De 21 à 30
31 ou plus
5. Fumez-vous davantage durant les quelques heures qui suivent votre réveil que durant le restant de la journée?
*requis
Oui
Non
6. Fumez-vous même lorsque vous êtes malade et que vous gardez le lit la plus grande partie de la journée?
*requis
Oui
Non
Vos antécédents
1. Avez-vous déjà essayé de cesser de fumer?
*requis
Oui
Non
a. Combien de fois avez-vous essayé?
*requis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
plus de 10
b. Quelles méthodes avez-vous employées par le passé?
Un sevrage brutal (l'arrêt soudain du tabac),
Un sevrage progressif,
Une TRN (par ex. la nicotine en timbre transdermique, en gomme, en pastille, en inhalateur ou en vaporisateur buccal),
Des médicaments sur ordonnance (par ex. ChampixMD, Zyban®),
Un groupe de soutien ou une aide psychologique.
Autre méthode :
c. Qu'est-ce qui a déclenché votre tabagisme de nouveau?
*requis
2. Êtes-vous enceinte ou allaitez-vous?
Je suis enceinte
J'allaite
Sans objet
3. Souffrez-vous de troubles médicaux? Si oui, lesquels?
*requis
Non
Oui :
Name first medical condition you have
Name second medical condition you have
Name third medical condition you have
4. Prenez-vous des médicaments? Si oui, lesquels?
*requis
Non
Oui :
Name first medication you're taking
Name second medication you're taking
Name third medication you're taking
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Ces renseignements ne sont fournis qu’à titre éducatif. Ils ne sont pas conçus pour constituer des conseils médicaux ni destinés à cet effet. Ils ne peuvent pas non plus être utilisés pour établir un diagnostic ni remplacer votre médecin. Consultez votre médecin afin de déterminer s’ils sont appropriés pour votre situation particulière. © 1996 - 2023 MediResource inc., les articles et le test de dépendance à la nicotine.
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